Ficha de inscripción a Jornada #DeAtapuercaAlParkinson de nuestros días!

Para realizar la inscripción a la Jornada ‘#DeAtapuercaAlParkinson …de nuestros días‘ puede hacernos llegar los siguientes datos:
Nombre y apellidos.
Dirección completa.
Teléfono de contacto.
Correo electrónico.
Es usted paciente: [ ]SI [ ]NO
Soci@:  [ ]SI [ ]NO

Profesión:
Título:
Especialidad:
Institución:

Datos con relación a la Jornada:
Desea comida:  [ ]SI [ ]NO
Deseo certificado de asistencia:  [ ]SI [ ]NO

Nota: Dicha documentación se podrá entregar en nuestras instalaciones en la Pº Los Comendadores s/n Centro Graciliano Urbaneja, Parkinson Burgos, 09001 Burgos, o se podrá enviar por correo ordinario o electrónico a la siguiente dirección asoparbur@gmail.com
Reserva de Plaza: En concepto de reserva de matricula se abonara la cuota de 20 Euros que podrá entregarse en nuestras instalaciones o por transferencia bancaria con nombre y apellidos en el siguiente numero de CaixaBank ES35 2100 0097 3421 0220 8956.

Fecha Límite para inscribirse; el 14 de Octubre de 2016

También puede imprimir y cumplimentar el siguiente impreso: ficha-inscripcion-deatapuercaalparkinson-2016

septiembre 20, 2016